日本糖尿病学会では平成25年6月1日からHbA1cの目標値を変更します。ここでのHbA1cはNGSP表記^*で示す値です。新しいHbA1c目標値は、(1) 血糖正常化を目指す際の目標が 6.0％未満、(2) 合併症予防のための目標が 7.0％未満、(3) 治療強化が困難な際の目標が 8.0％未満　です。

注意書きがついていて、治療目標は年齢、罹病期間、臓器障害、低血糖の危険性、サポート体制などを考慮して、個別に設定します。いずれも成人に対しての目標値であり、また妊娠期は除く　としています。これまで合併症予防の目標値は6.9％未満（NGSP）でしたが、国際的に数字を合わせて7.0％未満（NGSP）にしました。

なお「治療強化が困難な際の目標の8.0％未満」は、明確な根拠がありません。米国老人医学会の値を参考に、とりあえず設定をしたそうです。6-7-8とキリがよく、覚えやすくて良いのではないかと思います。

諸外国の様子を見ますと、

アメリカ糖尿病学会とヨーロッパ糖尿病学会の合同声明（2012）では、２型糖尿病のコントロール目標としてHbA1cの記載がありません。それは、ガイドラインの数字が一人歩きして危険という考えです。患者中心のアプローチを重視し、コントロール目標は個別に設定します。

アメリカ糖尿病学会とアメリカ老人医学会の高齢者糖尿病に関する合同声明（2012）では、根拠に基づいた医学（EBM）を痛烈に批判しています。高齢者は研究から外されることが多く、目標設定の根拠（エビデンス）がありません。いろいろな研究を紹介していますが、一つの数字に集約していません。

アメリカ糖尿病学会の2013年ガイドラインでは、多くの人で7％未満、限られた人（罹病期間が短い、予測寿命が長い、心血管疾患がない）で、6.5％未満、最後に「我が国の治療強化が困難に当たる人」で8％未満の数字を挙げています。アメリカは数字をあげたり、あげなかったりで、統一されていません。

イギリス糖尿病学会では、一般的目標は6.5-7.5％（48-58mmol/mol：IFCC表記）ですが、「我が国の治療強化が困難に当たる人」ではそのリスクを考えて、となっています。

オーストラリア糖尿病学会（2012/13）では、一般的目標は7.0％以下。「我が国の治療強化が困難に当たる人」は7％超が妥当としています。

^＊昨年からHbA1cの表記方式がJDS（日本のこれまでの表記方式）からNGSP（米国の表記方式）に変わっています。


平成25年5月31日

糖尿病薬のメトホルミンはがんを抑える作用が期待され、治療試験が開始されています。今回は「メトホルミンが作用する場所」と「がん抑制遺伝子が働く場所」が共通している可能性について紹介します。

Li-Fraumeni症候群という病気があります。世界で400家系しかいないそうですから、非常にまれな病気です。親から子に伝わる遺伝子（TP53）に突然変異があり、がんが多発します。TP53というのは、ｐ53を作る遺伝子です。ｐ53は細胞周期や遺伝子（DNA）修復などを調節してがんを抑える働きがあります（がん抑制因子）。
　　
このLi-Fraumeni症候群で、骨格筋のミトコンドリア呼吸代謝（酸化的代謝）が強くなっていることが示されました（NEJM 2013）。呼吸代謝は、酸素を使って多量のエネルギーを生み出す代謝です。p53は代謝系にも働いています。

メトホルミンは、ミトコンドリア呼吸代謝を抑えることで効果を発揮します。「メトホルミンの作用」と「p53の働き」はつながっているように見えます。がん発生は遺伝子の変化だけが強調されてきましたが、代謝的な側面も重要です。今後その関連が明らかにされ、新しい治療に結びつくことを期待します。


平成25年5月9日

今回は糖尿病の新しい薬、SGLT2阻害剤（開発中）を紹介します。SGLT2阻害剤は尿糖を増やすことによって、血糖を下げる薬です。体重も下がります。

腎臓が糸球体で血液をろ過する時、血液中のブドウ糖（グルコース）はいったん尿（原尿）に出ます。このブドウ糖は尿細管で再吸収され、最終尿にはブドウ糖が出ない仕組みになっています。このブドウ糖再吸収に関わっているのが、Na-グルコース共輸送体2：SGLT2です。SGLT2阻害剤はこのSGLT2を抑える薬です。

SGLT2に生まれつき異常がある人がいますが、尿糖以外に大きな問題がありません。ですから、SGLT2を抑えても大きな副作用は出ないだろうと予想されています。

SGLT2阻害剤はもうすぐ使えそうです。ヨーロッパでは、昨年11月にダパグリフロジンが承認されました。米国では今年の4月にカナグリフロジンが承認されました（ダパグリフロジンは米国では不承認：発がん性の検討が不十分との理由）。我が国ではイプラグリフロジンが3月に申請されています。

開発には日本の会社が結構頑張っていて、カナグリフロジンは田辺三菱製薬、イプラグリフロジンはアステラス/寿製薬が創薬しています（ダパグリフロジンは、ブリストル・マイヤーズスクイブ/アストラゼネカ）。SGLT2阻害剤の主な副作用は尿糖増加による感染症（膣炎、膀胱炎）、尿量増加に伴う脱水症状です。


平成25年4月11日

追記：
SGLT2阻害薬は、田辺三菱製薬の人たち（荒川さん他）が基礎的研究を行いました（平成26年度日本薬学会創薬科学賞を受賞）。そこに大阪大学の金井先生がSGLT2遺伝子のクローニングを発表し、一気に製薬競争が始まりました。

どうして地中海食が糖尿病に良いのでしょうか。このことを検討した論文（Eur J Nutr 2004）では、地中海食はおおむね納得できる健康食としています。ただ精白した穀類の摂取が他のヨーロッパ諸国に比べて多いことを不思議に思っています。南イタリアで最も多く食べられているのは、グリセミックインデックス（GI）の高い白パンです。GIは、炭水化物が血糖を上昇させる強さの指標です。精白した穀類はGIが高いので、これをGIの低い炭水化物に変えるともっと良いのかもしれません。

最後にPREDIMED研究（NEJM2013）をご紹介します。前回にご紹介したPREDIMED-Reusは1施設だけでしたが、これはスペイン内多施設です。主要エンドポイントは心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、心血管死）です。リヨン研究と違って一次予防です。まだ起こしていない疾患の予防が一次予防、再発予防が二次予防です。

対象は55-80歳、7447人（女性57％）と多人数です。前回同様、低脂肪食、地中海食オリーブ油群、地中海食ナッツ群の３群の比較です。4.8年観察した時点で、心血管イベントは低脂肪食群に比べて地中海食オリーブ油群で0.70（0.54-0.92）、地中海食ナッツ群で0.72（0.54-0.96）に減少していました。

実際に摂っていたオリーブ油の量は50ｇ（=55ml）/日、１週間に１Lのオリーブ油は彼らにとっても無理だったようです。

この研究の残念なことは、低脂肪食が本当の低脂肪食でないことです。脂肪の摂取量が全エネルギーの39％（開始時）〜37％（終了時）と高いのです。また、低脂肪食では脂肪の多い魚を摂らないよう勧めています。魚油には動脈硬化を予防する効果がありますので、これも問題かもしれません。低脂肪食との比較は、実際は典型的西洋食との比較でしょうか？日本人にとっては日本食と地中海食の比較が欲しいところです。


平成25年3月27日