どの程度の食塩摂取が健康に良いか (1)
どの程度の食塩摂取が健康に良いかは実はわかっていません。これまで「糖尿病患者の食塩摂取量の基準」、「健康的な食事は慢性腎臓病を減らす」で紹介してきましたが、なかなか難しい問題です 。決着はついていませんが、最近の論文をまとめておきます。
最初に食塩量の表示法について説明します。多くの論文は食塩（NaCl, 塩化ナトリウム）をナトリウム量で示しています（ナトリウムｇ量を食塩ｇ量に換算するには2.54を掛けて下さい）。疫学では食塩摂取量を推定するのに１日尿中ナトリウム排泄量や食事アンケートが使われています。尿中ナトリウム排泄量がよく使われるのは、摂取したナトリウムの大半が尿中に排泄されるためです。食事アンケートは手間がかかり、摂取量を過小評価する可能性があります。
１日尿中ナトリウム排泄量は24時間蓄尿あるいは朝のスポット尿から推定します。24時間蓄尿はきちんと行われると精度が高いと考えらえれます。しかし尿の一部が捨てられていてもわかりません。特別の薬剤（4-アミノ安息香酸）を用いて検証した論文では７割もの蓄尿検体が不十分な蓄尿だったとの報告もあります。スポット尿は蓄尿に関わる問題点がなく、尿検体の保存も良好です。しかしどの程度24時間排泄量を反映しているか、に弱点があります。
まずPURE研究（N Engl J Med 2014）です。雑誌の同じ号にPURE研究の論文が２つ載っていて、参加人数が102,216人（18ヶ国 ）、156,424人（17ヶ国）となかなか壮大です。論文には、インターソルト研究（BMJ 1988）の参加人数が少なかったため、PURE研究では人数を増やしたと書いてあります。1日のナトリウム排泄量は朝スポット尿から推定しています（川崎法）。
PURE研究１つ目の論文は「ナトリウム排泄量・カリウム排泄量と血圧について」検討しています。結果を見ますと、集団全体では「ナトリウム排泄1g （食塩2.54g相当）が増える毎に血圧は平均 2.11/0.78mmHg上昇」していました。
血圧に対する影響は「ナトリウム排泄量の多い」、「高血圧のある」、「高齢者」で強いという結果でした。なおナトリウム排泄量の少ない群（3g/日未満：食塩として7.6ｇ未満）では血圧に有意な影響がありませんでした（同0.74/-0.1mmHg）。カリウム排泄量については今回は割愛します。
おおむね納得のできる結果ではないでしょうか。
注： インターソルト研究（BMJ 1988）は52ヶ国 10,079人、20-59歳が参加した研究で、食塩摂取量（24日蓄尿検査で推定）と血圧に弱い相関を認め、塩分摂取制限の根拠にされてきました。しかし、食塩摂取量の極端に少ない外れ値の4施設（ブラジル原住民２種族、パプアニューギニア、ケニヤ：ナトリウムとして0.2、6、27、51mmol （注：単位がmmolです、食塩として0.01、0.35、1.6、3.0ｇ）を除くと相関がなくなり、解釈が混沌としていました。
平成28年７月８日
欧州高血圧ガイドライン
欧州でも昨年に高血圧ガイドラインが発表されています。欧州高血圧学会と欧州心臓学会が作成し、収縮期血圧140mmHg未満（いくつかの例外あり）、拡張期血圧90mmHg未満（糖尿病があると85mmHg未満）としました。
さて、高齢者はどうなっているでしょうか？
高血圧の治療開始は160mmHgからが勧められています。140-160mmHgで治療を開始すべきかはエビデンスがありませんが、降圧剤を使用して特に問題がない場合は考えて良いとしています。欧州高血圧ガイドラインは、80歳まで140mmHg未満とするASH/ISHガイドラインより、60-80歳は150mmHg未満とするJNC8ガイドラインに近く感じます。
平成26年2月14日
さて、高齢者はどうなっているでしょうか？
80歳未満の高齢者は140-150mmHgを目標とする。元気な高齢者は140mmHg未満もよいが、衰えている高齢者は個別に目標を決める。80歳以上の高齢者は、身体・認知状態がよければ140-150mmHgとする。
高血圧の治療開始は160mmHgからが勧められています。140-160mmHgで治療を開始すべきかはエビデンスがありませんが、降圧剤を使用して特に問題がない場合は考えて良いとしています。欧州高血圧ガイドラインは、80歳まで140mmHg未満とするASH/ISHガイドラインより、60-80歳は150mmHg未満とするJNC8ガイドラインに近く感じます。
平成26年2月14日
米国高血圧ガイドラインの不一致
米国の高血圧ガイドラインは、2003年にJNC7が発表されました。2008年にJNC8の準備のためNHLBIが組織され、2010年にJNC8が発表される予定でした（JNC：米国高血圧合同委員会、NHLBI：国立心肺血液研究所）。ところがJNC8の発表がずるずると遅れて2013年12月にASH/ISH（米国高血圧学会/国際高血圧学会）のガイドラインが発表され、これに一日遅れてJNC8ガイドラインが発表になりました。
このASH/ISHとJNC8のガイドラインは見解が異なっており、さらに悪いことにJNC8の５委員（29％）が少数意見としてJNC8ガイドラインに反対意見を発表しています（Annals of Internal Medicine 2014）。前代未聞の状況です。
どこが問題でしょうか。特に話題になっているのは高齢者の降圧目標です。ASH/ISHガイドラインは、80歳以上で150/90mmHgです。JNC8のガイドラインでは、60歳以上から150/90mmHgです（但し糖尿病や慢性腎障害があれば140/90mmHg）。つまり、60歳〜80歳の降圧目標がASH/ISHでは140/90mmHg、JNC8では150/90mmHg なのです。
60歳以上の研究はSHEP、Syst-EUR、80歳以上はHYVET研究しかありません。140mmHgが良いか、150mmHgでも良いかを決める明確な根拠はありません。専門家の意見の違いがガイドラインの違いです。
平成26年2月13日
このASH/ISHとJNC8のガイドラインは見解が異なっており、さらに悪いことにJNC8の５委員（29％）が少数意見としてJNC8ガイドラインに反対意見を発表しています（Annals of Internal Medicine 2014）。前代未聞の状況です。
どこが問題でしょうか。特に話題になっているのは高齢者の降圧目標です。ASH/ISHガイドラインは、80歳以上で150/90mmHgです。JNC8のガイドラインでは、60歳以上から150/90mmHgです（但し糖尿病や慢性腎障害があれば140/90mmHg）。つまり、60歳〜80歳の降圧目標がASH/ISHでは140/90mmHg、JNC8では150/90mmHg なのです。
60歳以上の研究はSHEP、Syst-EUR、80歳以上はHYVET研究しかありません。140mmHgが良いか、150mmHgでも良いかを決める明確な根拠はありません。専門家の意見の違いがガイドラインの違いです。
平成26年2月13日
降圧剤（カルシウム拮抗薬）と乳癌
糖尿病の人が高血圧症になった時、よく選ばれる薬はアンギオテンシン変換酵素阻害剤（ACE-I）、アンギオテンシン受容体阻害剤（ARB）です。この２つの薬剤はレニン・アンギオテンシン系に働き、腎保護作用があります。レニン・アンギオテンシン系は、腎臓から分泌されるレニンと、血中にある基質アンギオテンシノーゲン（アンギオテンシンに変換される）からなる血圧や電解質の調節機構です。アンギオテンシン変換酵素阻害剤・アンギオテンシン受容体阻害剤の次によく使われる薬がカルシウム拮抗薬（CCB）あるいは少量の降圧利尿薬です。
CCBはもともと狭心症に使われていましたが、降圧剤としても使われるようになりました。最初の頃は短時間で効果が切れ、かえって心筋梗塞を引き起こす可能性がありましたが、作用が長く続く薬が開発され、よく使われるようになりました。
CCBが癌と関連するという成績がありました。1996年に初めて報告され、ついで1997年にも報告されています。この２つの成績は少人数の研究でした。その後に大規模研究が行われ、「関連しない」報告が続いてこの問題は忘れられていきました。
今回、長期間大規模研究の結果が発表され、忘れていた問題が掘り起こされました（JAMA2013）。この研究は、症例対照研究で、1907人の乳癌症例と856人の対照を比べています（55-74歳）。CCBを10年以上服薬している人で、乳管癌が2.4倍、小葉癌が2.6倍のリスクでした（CCBの種類を問いませんでした）。一方で、利尿剤やβ遮断剤、アンギオテンシンⅡ阻害剤はリスクと関連しませんでした。
こういった報告を読むときに大切なことは、あわてないことです。症例対照研究という分析法は、方法の特性として分析間違いがおきる可能性があります。関連があったり、なかったりといろんな内容の論文が入り混じる微妙な時は、この分析法で最終結論は出せません。丁寧に考えて分析していますが、結論を出すにはこの内容を確認する次の研究が必要です。
平成25年8月22日
CCBはもともと狭心症に使われていましたが、降圧剤としても使われるようになりました。最初の頃は短時間で効果が切れ、かえって心筋梗塞を引き起こす可能性がありましたが、作用が長く続く薬が開発され、よく使われるようになりました。
CCBが癌と関連するという成績がありました。1996年に初めて報告され、ついで1997年にも報告されています。この２つの成績は少人数の研究でした。その後に大規模研究が行われ、「関連しない」報告が続いてこの問題は忘れられていきました。
今回、長期間大規模研究の結果が発表され、忘れていた問題が掘り起こされました（JAMA2013）。この研究は、症例対照研究で、1907人の乳癌症例と856人の対照を比べています（55-74歳）。CCBを10年以上服薬している人で、乳管癌が2.4倍、小葉癌が2.6倍のリスクでした（CCBの種類を問いませんでした）。一方で、利尿剤やβ遮断剤、アンギオテンシンⅡ阻害剤はリスクと関連しませんでした。
こういった報告を読むときに大切なことは、あわてないことです。症例対照研究という分析法は、方法の特性として分析間違いがおきる可能性があります。関連があったり、なかったりといろんな内容の論文が入り混じる微妙な時は、この分析法で最終結論は出せません。丁寧に考えて分析していますが、結論を出すにはこの内容を確認する次の研究が必要です。
平成25年8月22日